보험계약 전 ‘수술 필요 소견’ 미고지 계약 해지 및 보험금 부지급 사례 정리
보험에 가입할 때 ‘고지의무’는 보험금 지급과 계약 유지의 핵심 조건입니다.
최근 금융감독원과 실제 분쟁 사례를 바탕으로 수술 필요 소견을 고지하지 않아 보험계약이 해지되고 보험금이 지급되지 않은 사례를 중심으로 정리합니다.
1. 보험계약 전 ‘고지의무’란?
보험계약 전 알릴 의무(고지의무)란, 보험가입자가 자신의 건강 상태, 과거 병력, 최근 치료 이력, 수술 필요 소견 등 보험사의 위험 평가에 중요한 사항을 사실대로 알리는 의무입니다.
- 최근 3개월 이내의 질병 진단, 수술 필요 소견, 입원, 치료, 투약 등이 모두 고지 대상입니다.
- 특히, 의사로부터 진단서·소견서를 받았거나 진료기록부에 수술 필요 소견이 기재된 경우 반드시 보험사에 알려야 합니다.
2. 고지의무 위반 시 발생하는 불이익
- 보험사는 가입자의 고지의무 위반 사실을 알게 되면 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
- 이미 보험사고(진단, 수술 등)가 발생한 이후라도 고지의무 위반이 확인되면 보험계약 해지 및 보험금 지급 거절이 가능합니다.
- 해지 시 납입보험료의 대부분을 돌려받지 못하고 해약환급금만 지급받을 수 있습니다.
3. 실제 사례: 수술 필요 소견 미고지로 인한 계약 해지
A씨는 무릎 통증으로 골관절염 진단을 받고, 인공관절치환술이 필요하다는 소견과 구체적인 수술 일정까지 확정된 상태에서 보험에 가입했습니다.
하지만 보험사에 이 사실을 알리지 않았고, 이후 수술 후 보험금(진단비 등)을 청구했습니다.
- 결과:
보험사는 계약 당시 ‘수술 필요 소견’ 미고지를 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다.
- 금융감독원 판단:
보험계약 전 질문사항에 ‘최근 3개월 이내 수술 필요 소견 유무’가 포함되어 있고 A씨의 진료기록부에 해당 소견이 명확히 기재되어 있었으며 수술 일정까지 인지하고 있었으므로 고지의무 위반이 인정된다고 밝혔습니다.
4. 간편심사보험(유병자보험)도 동일 적용
- 최근 고령화와 유병자 증가로 간편심사보험 가입자가 늘고 있지만 이 역시 고지의무가 완화됐을 뿐 ‘수술 필요 소견’ 등 핵심사항을 고지하지 않으면 일반 보험상품과 동일하게 계약 해지, 보험금 부지급 등 불이익을 받을 수 있습니다.
- 간편보험은 가입이 편리하나 보장 범위가 제한적이고 보험료가 높으므로 반드시 약관과 고지의무 사항을 꼼꼼히 확인해야 합니다.
5. 고지의무 위반과 보험금 지급의 인과관계
- 고지의무 위반 사실과 보험금 지급 사유(질병, 수술 등)가 직접 관련이 있을 때 보험금 지급이 거절됩니다.
- 만약 고지의무 위반 사실과 보험금 청구 사유가 무관하다면, 보험금은 지급될 수 있으나 계약은 해지될 수 있습니다.
6. 소비자 유의사항 및 실무 팁
- 보험 가입 전, 최근 진단·치료·수술 필요 소견 등 모든 의료 정보를 정확하게 고지해야 합니다.
- ‘중요하지 않다’고 생각해 생략하거나 일부만 기재해도 불이익을 받을 수 있습니다.
- 간편보험도 고지의무 사항을 반드시 확인하고, 일반보험 가입 가능 여부도 함께 검토하세요.
[결론]
보험계약 전 고지의무는 보험금 지급과 계약 유지의 기본 조건입니다.
특히 ‘수술 필요 소견’ 등 중요한 건강정보를 고지하지 않으면 계약 해지와 보험금 부지급 등 중대한 불이익을 받을 수 있습니다.
간편심사보험도 예외가 아니므로 가입 전 반드시 고지의무 사항을 꼼꼼히 확인하고 모든 의료정보를 사실대로 알리는 것이 소비자 권익 보호의 첫걸음입니다.
