📌 여유증(여성형유방증)이란?
여유증은 남성의 흉부가 여성처럼 발달하는 현상을 말합니다. 보통 외관상의 문제로 여겨지지만, 진성 여유증의 경우 유선 조직이 증가하고 호르몬 이상이 동반되어 건강상 문제를 초래할 수 있습니다. 심한 경우 정소 종양, 간 기능 저하 등 질환과 연관될 가능성도 있습니다.
하지만 외형 개선이 주목적인 경우가 많아, 실손보험 청구 시 치료 목적과 미용 목적을 구분하는 것이 매우 중요합니다.
🔍 실손보험에서 여유증 수술 보상 조건은?
실손보험에서는 모든 여유증 수술을 보장하지 않습니다. 보험금 지급 여부는 다음 기준에 따라 결정됩니다.
사이먼 분류(Simon Classification)
- 1단계: 피부 늘어짐 없이 소량 발달
- 2A단계: 피부 늘어짐 없이 중등도 발달
- 2B단계: 피부 늘어짐 + 중등도 발달
- 3단계: 심한 유방비대 + 피부 늘어짐
실손보험은 2A단계 이상부터 보장됩니다.
또한, 유선 조직의 크기가 2cm 이상이어야 실손보험 지급 대상이 됩니다.
서울 송파구에 사는 박모 씨는 지난해 여유증(2A단계 진단)으로 수술을 받고 실손보험금을 청구했지만, 보험사 측에서 지급을 거절했습니다.
보험사는 다음과 같은 절차를 통해 지급을 거부했습니다.
- 주치의 소견(2A단계)에도 불구하고 현장심사를 통해 1단계 판정
- 가입자가 항의하자 의료자문 및 동시감정 실시
- 제3의 병원(삼성서울병원)에서도 1단계로 판정 → 보험금 부지급 결정
박 씨는 통증 및 비만 상태에도 불구하고, 자문 결과에는 이를 반영하지 않아 납득하기 어렵다고 주장하고 있습니다.
🧩 왜 이렇게 문제가 생길까?
1.보험사 입장
최근 실손보험금 누수(적자)가 심각해지면서 심사를 강화
일부 환자와 병원이 1단계 환자를 2A단계로 둔갑해 수술하는 사례 가 늘어남
미용 목적의 수술은 보장하지 않는 것이 원칙
2.가입자 입장
분명히 통증과 기능적 불편이 있어 치료 목적이었음
주치의 소견까지 있었음에도 보험사 자문으로 거절돼 억울
📈 여유증 실손보험 청구 현황
- 5년 전 대비 실손보험 여유증 수술 지급금액 5배 증가
- 2023년 여유증 실손보험 지급액 107억 원
- 2019년 실손보험 약관 개정 이후, 일부 지방흡입술까지 보장되면서 청구 급증
이러한 추세 때문에 보험업계는 여유증 관련 청구를 더욱 엄격하게 심사하고 있습니다.
📝 실손보험 청구 시 주의사항
- 반드시 2A단계 이상 진단서를 받을 것
- 유선 조직 2cm 이상 확인할 것
- 통증, 호르몬 이상 등 치료 목적 명시된 진단서를 제출할 것
- 보험사 자문 결과와 다를 경우, 주치의 소견서, 병리검사 결과 등 추가 증빙자료 준비
✅ 결론
여유증 수술이 모두 보험금 지급 대상은 아닙니다.
진료 기록과 검사 결과를 꼼꼼히 준비하고, 2A단계 이상 및 치료 목적이라는 점을 명확히 해야 합니다.
보험사와 분쟁을 피하려면 수술 전 보험사에 문의하거나, 애초에 진성 여유증 여부를 철저히 확인하는 것이 안전합니다.
