다초점렌즈 보험금 유도 논란, 대법원이 의사의 행위를 정당화하다

대법원은 최근 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 중요한 사건에서 판결을 내렸다. 이 사건은 보험회사와 의사가 피보험자들에게 비정상적으로 높은 검사비를 청구하고 보험금을 받도록 유도했다는 혐의로 진행되었는데, 이 사건은 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 법리 해석에 중요한 영향을 미칠 것으로 보인다.

■사건의 배경

원고는 보험업을 영위하는 보험회사이고, 피고는 서울에서 안과의원을 운영하는 의사이다. 원고는 실손의료보험 계약을 체결하여 피보험자들이 입원 시 요양급여 대상 본인 부담금과 비급여 진료비 중 일부를 지급하는 보험금을 제공하였고, 이 계약은 금융감독원이 마련한 실손의료보험 표준약관에 따라 이루어졌다.

2016년 표준약관이 개정되면서 다초점 인공수정체 비용이 보험 보장 대상에서 제외되었고, 이에 따라 피고는 비급여 진료비 항목별 금액을 조정하여 보험금 청구에 유리하도록 했다. 예를 들어, 다초점 인공수정체 비용은 낮추고 보험금 지급 대상인 검사비는 높여 피고가 보험금 청구를 최대한 활용하도록 유도하였다.

■원심의 판단

원심은 피고가 검사비를 비정상적으로 높여 보험금을 청구하도록 유도했다고 판단하고, 이를 공동불법행위로 간주하여 원고의 손해배상 청구를 일부 인용했다. 원심은 피고가 면책사항인 다초점 인공수정체 비용을 낮추고 보험금 지급 대상인 검사비를 높여 보험금을 청구하도록 유도한 것은 원고에 대한 공동불법행위에 해당한다고 보았다.

원심의 판단은 피고와 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 보험금을 청구했다고 보았으며, 이를 통해 원고가 손해를 입었다고 판단하였다. 그러나 대법원은 이와 같은 원심의 판단이 잘못되었다고 판단하였다.

■대법원의 판단

대법원은 원심의 판단이 잘못되었다고 판단하였다. 피고가 비급여 진료비를 조정한 것은 법적으로 문제가 없으며, 의료기관이 비급여 진료비를 정할 때 실손의료보험 보험자의 손익을 고려할 의무가 없다고 보았다. 또한, 피고와 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 보험금을 청구했다고 보기는 어렵다고 판단하였다.

대법원은 국민건강보험법과 관련 규칙에 따라 비급여 진료비는 요양기관과 가입자 간의 사적 자치에 맡겨진다고 설명하였다. 따라서 피고가 비급여 진료비를 조정한 것은 법적으로 문제가 없으며, 이는 공동불법행위 요건을 충족하지 않는다고 판단하였다.

대법원은 또한 의료기관이 비급여 진료비를 정할 때 보험자의 손익을 고려할 의무가 없다는 점을 강조하였고, 이는 의료기관이 비급여 진료비를 정하는 과정에서 보험자의 이익을 우선시할 필요가 없다는 것을 의미한다. 따라서 피고가 비급여 진료비를 조정한 것은 법적으로 정당한 행위로 간주된다고 판결하였다.

■결론

대법원은 원심 판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 사건을 서울고등법원에 환송하였고, 이는 피고와 피보험자들의 행위가 공동불법행위 요건을 충족하지 않는다는 점을 명확히 한 것이다. 이 판결은 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 법리 해석에 중요한 영향을 미칠 것으로 보인다.

이 사건은 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 법적 기준을 명확히 하는 데 기여할 것이며, 의료기관과 보험사의 관계에서 비급여 진료비의 조정과 보험금 청구에 대한 법적 기준을 재정립하는 계기가 될 것으로 전망되며, 향후 실손의료보험 보험금 청구와 관련된 분쟁에서 중요한 참고 사례가 될 것이다.

■백내장 수술의 개요

백내장 수술은 눈의 혼탁한 렌즈를 제거하고, 이를 대체하기 위해 인공 렌즈를 삽입하는 절차이다. 이 수술은 주로 파코에뮬시피케이션이라는 기술을 사용하여 수행되며, 초음파를 이용해 혼탁한 렌즈를 분해하고 제거하는 방법이다. 수술은 일반적으로 20분에서 45분 정도 소요되며 대부분의 경우 마취 없이 진행된다.

백내장 수술은 건강보험으로 대부분 보장되며, 이는 시력 개선에 필수적인 절차로 간주되나 다초점 인공수정체와 같은 특수한 렌즈는 추가 비용이 발생한다. 이러한 다초점 인공수정체 삽입술에 대한 실손의료비 지급에 대해 항상 분쟁이 되어 왔고 2016년에는 표준약관을 개정해서 다초점 인공수정체 삽입술을 지급 못하도록 개정하였다.

[김진호 대표 미드미 행정사법인 손해사정법인]