대법원, 갑상선암 전이 림프절암 보험금 분쟁에서 보험사의 약관 설명의무 인정
최근 대법원은 갑상선암 전이로 인한 림프절암 보험금 지급과 관련해 보험약관의 설명의무에 대한 중요한 판결을 내렸습니다(대법원 2025.4.24. 선고 2024다313156).
이 판결은 암보험 약관상 ‘원발부위 기준 분류’ 조항의 중요성을 인정하며 보험사가 해당 내용을 충분히 설명하지 않았다면 보험금 지급을 제한할 수 없다는 취지로 원심을 파기하고 사건을 돌려보냈습니다.
1. 사건의 개요
A씨는 2014년 보험사와 암보험 계약을 체결하며, 암 진단 시 진단비와 수술비를 보장받는 특별약관에 가입했습니다. 이 약관에는 ‘갑상선암(C73)’ 진단 시 보험금의 20%만 지급한다는 조항이 포함돼 있었습니다.
2022년 12월, A씨는 갑상선암과 함께 림프절 전이암(C77) 진단을 받고 수술을 받았으며, 갑상선암 보험금 약 700만 원을 수령했습니다. 이후 A씨는 림프절암이 별도의 일반암에 해당한다고 주장하며, 추가로 약 5,700만 원의 일반암 보험금을 청구했습니다.
2. 쟁점: 약관의 ‘원발부위 기준’과 설명의무
보험사는 림프절암이 갑상선암의 전이에 해당하므로 한국표준질병·사인분류 기준과 약관에 따라 갑상선암으로 분류되어야 하며 일반암 보험금이 아닌 20%만 지급하면 된다고 주장했습니다.
반면 A씨는 보험계약 당시 ‘원발부위 기준 분류’ 조항에 대한 설명이 없었고, 이 조항이 적용되면 전이암에 대한 보장이 현저히 줄어드는 중대한 불이익이 발생하므로 설명의무 위반이라고 맞섰습니다.
3. 1·2심 법원 판단
1심과 항소심은 보험사의 손을 들어줬습니다. 재판부는 해당 분류 기준이 금융감독원의 행정지도를 바탕으로 마련된 일관성 있는 해석 기준이고 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라 설명의무 위반이 아니라고 봤습니다.
4. 대법원 판단의 핵심
대법원은 기존 판결을 뒤집고 해당 약관 조항이 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 판단했습니다. 구체적으로,
- 원발부위 기준 분류 조항은 보험계약자가 계약 체결 여부와 보험료 결정에 직접 영향을 미치는 핵심적 내용임을 인정했습니다.
- 갑상선암에서 림프절로 전이된 암이 일반암에서 제외되어 보험금이 대폭 줄어드는 점은 실질적 불이익이므로 보험사가 이를 명확히 설명할 의무가 있다고 봤습니다.
- 약관의 명시·설명의무는 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 없는 내용에 대해 반드시 부과되며 단순히 금융감독원 표준약관에 포함됐다는 이유만으로 설명의무가 면제되지 않는다고 판시했습니다.
5. 판결의 의의 및 실무상 시사점
이번 대법원 판결은 보험약관 중 보험금 지급 범위나 지급액에 중대한 영향을 미치는 조항은 반드시 보험사가 구체적으로 설명해야 한다는 점을 명확히 했습니다. 설명의무를 다하지 않은 경우, 해당 조항은 계약 내용으로 주장할 수 없으며 보험금 지급 거절 사유로 삼을 수 없습니다.
특히 약관의 규제에 관한 법률과 상법은 보험사가 보험계약 체결 시 약관의 중요한 내용을 교부·설명할 의무를 명시하고 있습니다. 실제로 대법원은 “보험약관의 중요한 내용을 설명하지 않았다면, 해당 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없다”고 판시해 왔습니다.
[결론]
이번 대법원 판결(2024다313156)은 암보험 등 보험계약에서 보험금 지급에 실질적 영향을 미치는 약관 조항에 대해 보험사가 반드시 명확하고 구체적으로 설명해야 함을 재확인했습니다.
앞으로 전이암 등 보험금 분쟁에서 보험사의 설명의무 위반 여부가 중요한 쟁점이 될 전망입니다. 보험계약자는 약관의 주요 내용을 꼼꼼히 확인하고, 보험사는 설명의무를 철저히 이행해야 분쟁을 예방할 수 있습니다.
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