미추 제거 후 변형각 측정 불가… 법원 "뚜렷한 기형" 인정한 판례
"후유장해보험금 청구 시 변형각 수치 미달이라도 수술로 인한 기형이 확인되면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 미추 제거와 기형 인정 관련 주요 판례를 소개합니다."
1. 사건 개요 : 미추(꼬리뼈) 제거 후 장해 인정 청구
서울중앙지방법원 민사8-1부(재판장 정인재)는 2025년 4월 11일, A씨가 B생명보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 항소심(2024나43203)에서 보험사의 항소를 기각하고 1심 판결을 유지했다. 이에 따라 보험사는 A씨에게 후유장해보험금 3,000만 원과 연 12%의 지연손해금을 지급해야 한다.
A씨는 2020년 7월 상해특약이 포함된 보험계약을 체결하고, 두 달 뒤 계단에서 넘어져 미추 골절 진단을 받았다. 이후 통증 지속으로 2021년 5월 미추절제술을 시행했다. 의료감정 결과, 수술 전 변형각은 58.6도였고, 수술 후에는 변형각 측정 자체가 불가능한 상태로 진단됐다.
2. 쟁점 : 변형각 미충족 → 후유장해보험금 지급 여부
A씨는 보험약관상 '미골에 뚜렷한 기형을 남긴 때'에 해당한다며 후유장해보험금을 청구했다. 이에 대해 보험사는 "장해분류표상 지급 요건인 변형각 70도 이상을 충족하지 못했다"며 지급을 거부했다.
3. 주요 논쟁 포인트
- 변형각 70도 이상 요건 충족 여부
- 미추 제거 후 변형각 측정 불가 상황의 법적 평가
- 보험약관 해석 기준
4. 1심·항소심 판단 : 실질적 장해 인정, 수치보다 상태 중시
1심 재판부는 "미추 제거로 변형각 자체를 측정할 수 없는 상태는 단순한 수치 부족을 넘어서는 중대한 장해"라며 A씨의 청구를 인정했다. 또한 특별약관에 따라 장해분류표에 명시되지 않은 장해도 신체 상태에 따라 준용할 수 있음을 지적했다.
항소심에서도 1심 판단은 유지됐다. 재판부는 다음과 같은 기준을 강조했다.
- 보험약관 해석은 평균적 고객 기준으로 공정·합리적으로 해야 한다.
- 다의적이거나 불분명한 약관은 가입자에게 유리하게 해석해야 한다.
- 수술로 변형각 측정이 불가능한 상태에서 기계적 수치만을 고집해 보험금을 거절하는 것은 부당하다.
결국, 재판부는 실제 의료감정상 뚜렷한 기형이 존재하고, 약관 취지에도 부합한다며 보험사의 항소를 기각했다.
5. 판결의 의미 : 보험약관 해석, 기계적 수치보다 실질 장해 중심
이번 판결은 보험약관 해석에 있어 기계적 수치기준을 절대시하는 관행에 제동을 걸었다.
특히,
- 실제 장해 상태를 중심으로 판단해야 한다는 원칙을 확립했다.
- 수술 등으로 기존 수치기준 적용이 불가능한 경우에도 가입자의 권리를 보호하는 방향을 제시했다.
이는 단순히 변형각 수치 미달을 이유로 후유장해보험금 지급을 거절해 온 보험사의 관행에 중요한 경종을 울리는 판결로 평가된다.
6. 실무상 시사점 : 후유장해 분쟁 대응 전략
1. 의료감정 결과를 중시하라
수치 충족 여부보다 의료기관의 장해 진단 및 기형 소견이 핵심 증거가 된다.
2. 약관 해석은 실질적 계약취지를 고려하라
불명확하거나 다의적인 약관 조항은 가입자에게 유리하게 해석될 가능성이 높다.
3. 보험금 지급 거절 사유에 대한 객관적 검토가 필요
보험사가 제시하는 수치 기준이 절대적인지 여부를 면밀히 따져야 한다.
7. 참고 판례
- 대법원 2019.1.17. 선고 2016다277200 판결
- "보험약관은 평균적 고객의 이해를 기준으로 공정하고 합리적으로 해석해야 하며, 뜻이 불명확한 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다."
결론
이번 미추 제거 후 기형 인정 판결은 보험분쟁 실무에 있어 새로운 기준을 제시했습니다.
보험계약은 신뢰를 기반으로 하는 만큼, 보험사는 기계적 수치에만 집착하지 말고, 실질적인 장해 상태와 약관의 취지를 고려해 가입자의 권리를 존중해야 합니다.
후유장해보험금 분쟁에 직면했다면, 의료감정 결과를 토대로 실질적인 장해 상태를 적극적으로 주장하는 것이 필수적입니다.
