2025년 건강보험정책심의위원회: 비급여 관리체계 신설 및 필수의료 보상 강화 정리

건강보험의 지속가능성과 국민 의료비 부담 완화를 위해 정부가 ‘비급여 적정 관리체계’ 신설과 필수의료 보상 강화 방안을 본격 추진합니다.

2025년 5월 22일 열린 제10차 건강보험정책심의위원회(건정심) 논의 내용을 중심으로, 주요 변화와 제도 도입 배경, 기대 효과를 세부적으로 정리합니다.

1. 비급여 관리체계 신설 : ‘관리급여’ 도입 배경 및 필요성

도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 건강보험이 적용되지 않는 일부 비급여 항목은 진료량이 많거나 치료 효과에 비해 과도하게 이용되어 건강보험 재정 누수의 주범으로 지적되어 왔습니다.
실손보험과 결합해 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 진료가 사회적 문제로 부각되며, 정부는 비급여의 적정 관리 필요성을 인식했습니다.

관리급여란?

기존 비급여 항목 중 과잉 우려가 큰 항목을 ‘관리급여’로 지정, 표준 가격과 진료 기준을 마련하고 환자 본인부담률을 95%로 대폭 높여 남용을 억제합니다.
관리급여는 치료 필수성, 사회적 편익, 재정 부담 등을 종합적으로 고려해 선정합니다.

선정 및 관리 절차

비급여 보고제도와 상세내역 조사로 진료비, 진료량, 가격 편차 등 데이터를 수집·모니터링합니다.
의료계, 환자·소비자단체, 전문가 등이 참여하는 ‘비급여 관리 정책협의체’에서 관리급여 대상을 논의·선정합니다.
선정된 항목은 요양급여 관련 위원회 평가와 건정심 심의를 거쳐 최종 확정됩니다.
관리급여 지정 후에는 매년 이용량 변화와 재정부담 수준 등을 모니터링하고, 5년(필요시 3년)마다 적합성평가위원회에서 지속 여부를 재평가합니다.

적용 예시

2. 필수의료(화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관 등) 보상 강화

제도 도입 배경

화상, 수지접합, 분만, 소아, 뇌혈관 등 필수의료 분야는 24시간 진료가 필수적이나, 응급의료센터 등으로 지정받지 않으면 별도 보상이 없었습니다.
필수의료 공급 감소와 의료 공백 우려가 커지면서, 정부는 필수진료 기능을 수행하는 의료기관에 대한 보상 강화가 필요하다고 판단했습니다.

보상 강화 주요 내용

24시간 진료, 응급환자 전원 수용, 진료협력 등 필수 기능을 수행하는 의료기관에 지원금과 성과보상을 확대합니다.
상급종합병원, 포괄 2차병원, 지역 병·의원 등과의 진료협력 실적도 성과보상에 반영됩니다.
공급 감소 분야(화상, 수지접합)와 수요 감소 분야(분만, 소아), 골든타임 치료가 중요한 뇌혈관 분야를 시범사업으로 우선 추진, 향후 점진적 확대 예정입니다.

3. 관리급여 및 필수의료 보상 강화의 기대 효과

의료비 부담 완화: 남용 우려가 큰 비급여 진료의 가격과 기준을 표준화해 환자의 의료비 부담을 줄이고, 불필요한 과다 보상을 방지합니다.
공정한 보상체계 확립: 비급여 관리로 건강보험 재정 누수를 막고, 필수의료 제공기관에는 합당한 보상을 제공해 의료공백을 방지합니다.
의료서비스 질 향상: 필수의료 분야의 24시간 진료를 안정적으로 제공해 환자 안전과 치료의 골든타임을 보장합니다.
지속가능한 의료개혁 기반 마련: 비급여 관리체계와 필수의료 보상 강화는 지역완결적 의료체계 구축과 국민 중심 의료보장 실현에 기여합니다.