◆보험사의 의료자문 제도, 최근 변화와 A씨 사례 정리◆
[A씨 사례 요약]
A씨는 경동맥 폐색 및 협착 진단을 받고 뇌졸중 진단비를 보험사에 청구했으나, 보험사로부터 "의료자문이 필요하다"는 답변을 들었습니다. 보험사는 선천적 혈관 이상 가능성을 이유로 보험금 지급을 보류하고, 상급병원 등에서 추가 의료자문을 진행하겠다는 입장입니다. 이로 인해 A씨는 보험금 지급이 거절될까 우려하고 있습니다
1. 의료자문 제도란?
- 의료자문은 보험사가 보험금 청구 건에 대해, 진단받은 의료기관 외의 전문의에게 다시 한 번 의학적 소견을 구해 보험금 지급 여부를 결정하는 절차입니다
- 보험금 지급 심사 과정에서 병명이 명확하지 않거나, 선천적 질환 등 보험금 지급 제한 사유가 의심될 때 주로 활용됩니다
2. 의료자문, 왜 논란이 되나?
1) 일부 소비자와 전문가들은 보험사가 의료자문을 '보험금 지급 거절 수단'으로 남용한다고 우려합니다24.
2) 실제로 보험사가 비용을 지급하고, 특정 의료진에 의뢰가 집중되는 등 공정성에 대한 의문이 지속적으로 제기되어 왔습니다34.
3) 보험금 지급·산정 관련 민원이 전체 보험 민원의 상당수를 차지하고 있습니다
3. 금융당국의 제도 개선 방안
금융당국은 의료자문 제도의 공정성과 투명성을 높이기 위해 다음과 같은 방안을 추진 중입니다.
1) 상급병원 자문 강제화: 앞으로 보험사는 의료자문을 반드시 종합병원이 상급종합병원 등 상급 기관에서만 실시하도록 강제할 계획입니다1.
2) 중립적 전문의 풀 구성: 보험사와 무관한 중립적이고 전문성 있는 전문의 집단(자문의 풀)을 별도로 구성해 의료자문을 진행하도록 할 예정입니다
3) 절차 안내 및 이의권 보장: 소비자가 의료자문 결과에 이의가 있을 경우, 제3의 종합병원 전문의를 통한 추가 자문을 요청할 수 있으며, 그 비용은 보험사가 부담합니다. 이 절차를 소비자에게 반드시 안내하도록 의무화할 방침입니다
4) 의료자문 건수 및 결과 공시: 각 보험사의 의료자문 건수, 부지급·일부지급 비율 등도 반기별로 공시해 투명성을 높입니다
4. 업계 및 소비자 시각
1) 업계는 이미 상당수 의료자문이 상급병원에서 이뤄지고 있다고 보지만, 강제성이 없었던 만큼 소비자 불만이 계속됐습니다2.
2) 중립적 자문의 풀 구성은 실현 가능성에 대한 회의적 시각도 존재하지만, 제3의료기관 자문권 안내와 공시 강화는 실질적 소비자 보호에 도움이 될 것으로 평가됩니다.
5. A씨와 같은 경우, 어떻게 대응해야 하나?
1) 보험사가 의료자문을 요청할 경우, 그 절차와 결과에 대해 충분한 설명을 요구할 수 있습니다3.
2) 의료자문 결과에 동의하지 않으면, 제3의 종합병원 전문의를 통한 추가 자문을 요청할 수 있습니다. 이 비용은 보험사가 부담합니다
3) 보험금 지급이 부당하게 거절됐다고 판단되면 금융감독원 등 외부 분쟁조정 절차를 활용할 수 있습니다.
6. 결론
보험사의 의료자문 제도는 보험금 지급의 객관성을 높이기 위한 장치이지만, 남용 우려와 공정성 논란이 꾸준히 제기되어 왔습니다. 이에 금융당국은 올해 안에 상급병원 자문 강제화, 중립적 자문의 풀 구성, 절차 안내 의무화 등 제도 개선을 추진하고 있습니다. A씨처럼 의료자문이 필요한 상황에 처한 경우, 절차에 따라 이의제기와 추가 자문 요청 등 권리를 적극 행사하는 것이 중요합니다
