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임신·출산 보장 늘었지만 보험금 환급률은 역대 최저
큰 병원 갈수록 손해…1세대 전환 유도는 ‘미끼’?
"최대 50% 저렴해도 갈아탈 이유 없다"...현장 반응 싸늘
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금융위원회 CI. (사진=금융위원회)/뉴스후플러스
올해 말 출시되는 '5세대 실손의료보험'이 낮은 보험료를 앞세워 기존 가입자 전환을 유도하고 있지만, 실제 환급 구조는 더욱 까다로워지고 보장 범위는 축소돼 소비자 실익이 오히려 줄어들 수 있다는 우려가 확산되고 있다.
연간 의료비가 평균 이하인 소비자에게는 일부 유리할 수 있지만, 외래 진료를 자주 받거나 상급병원 이용이 많은 이들에게는 손해가 되는 구조다.
특히 비급여 항목에 대해선 본인부담률이 최대 95%까지 오르며 보상한도가 대폭 줄어드는 등 핵심 혜택이 사실상 축소됐다.
금융당국은 "소수 가입자의 과도한 의료 남용을 차단하고 보험료 부담을 낮추겠다"는 명분을 내세우고 있으나, 전문가들은 “보장의 본질을 훼손한 설계”라고 비판하며 신중한 판단을 요구하고 있다.
◇ 평균 의료비 이하 소비자엔 유리?…착시 유발하는 계산법
한국보건사회연구원 자료에 따르면, 국민 1인당 연간 평균 진료비는 약 104만3000원으로 추정된다. 이를 급여(43%)와 비급여(57%)로 나누면 각각 44만8490원, 59만4510원에 해당한다. 1세대 실손보험 가입자의 경우 진료비 전액을 환급받을 수 있다. 반면, 5세대 가입자는 입원 시 26만8051원, 통원 시 47만6651원의 자기부담금이 발생한다.
하지만 보험료 수준을 고려하면 결과는 달라진다. 40세 남성 기준 1세대 보험료는 월 5만4300원, 5세대는 월 1만200원으로 연간 약 53만원 차이가 난다. 이를 반영한 총 부담금은 1세대 65만1600원, 5세대는 입원 시 39만451원, 통원 시 59만9051원으로 오히려 5세대가 더 낮다. 정부는 이러한 수치를 근거로 ‘의료이용량이 적은 가입자에겐 유리한 상품’이라고 주장하고 있다.
그러나 이는 연간 진료비가 평균 이하일 경우에만 해당되는 조건부 계산이다. 병원 이용이 잦거나 만성질환, 고령층 가입자에게는 불리한 구조이며, 실손보험의 핵심인 ‘환급 보장’ 기능이 약화된다는 비판이 제기된다.
◇ 외래·비급여 혜택 '역대 최저'…상급병원 갈수록 손해
5세대 실손의 가장 큰 변화는 외래 급여 항목의 보험금 계산 방식이다. 기존 4세대는 자기부담률 20%와 기본 공제금(1만~2만원) 중 큰 금액을 제외한 나머지를 보험금으로 지급했다. 그러나 5세대는 여기에 '건강보험 본인부담률' 항목이 새로 추가됐다.
예를 들어 A씨가 의원에서 급여 진료비 10만원을 지출하고 공단이 7만원을 부담하면, 본인부담금은 3만원이다. 이 3만원에 대해 본인부담률 30%를 적용한 9000원, 자기부담률 20% 적용 시 6000원, 기본 공제금 1만원 중 가장 큰 금액이 공제된다. 결국 보험금은 2만원만 지급된다.
더 큰 문제는 의료기관 규모에 따라 본인부담률이 30%(의원)에서 60%(상급종합병원)까지 늘어난다는 점이다. 병원이 클수록 공제액이 커져, 환자는 보험금으로 돌려받는 금액이 줄어든다. 종합병원과 상급병원에서 진료를 자주 받는 환자일수록 손해가 커지는 구조다.
비급여 보장도 사실상 대폭 축소됐다. 금융당국은 비급여 항목을 중증과 비중증으로 구분했다. 암·심장·뇌질환 등 중증 항목은 기존 보장을 유지하지만, 여기에 ‘연간 500만원의 자기부담 한도’를 신설했다. 반면, 도수치료, 무릎주사 등 비중증 항목은 본인부담률이 최대 95%까지 오르며 연간 보상한도도 5000만원에서 1000만원으로 줄었다. 손해율 관리가 목표지만, 실손보험의 가장 큰 장점이던 비급여 환급 기능이 무력화된 셈이다.
◇ 정부는 "싸졌다" 홍보…가입자는 "돌려받을 게 없다"
금융위원회는 5세대 실손보험을 통해 보험료가 기존 대비 30~50% 인하될 것이라고 밝혔다. 실제로 보험료는 줄어들 가능성이 크다. 하지만 보험료 인하에만 집중한 나머지, 실질적인 보장 축소를 은폐한 것 아니냐는 비판이 나온다.
과거 2021년 4세대 실손보험 도입 당시에도 정부는 1년치 보험료 50% 할인 혜택을 주며 전환을 유도했지만, 전환율은 10.5%에 불과했다. 이번에도 정부는 초기 실손가입자(1~2세대)를 5세대로 강제 전환하려는 시도를 했으나 여론 반발로 무산됐다. 대신 무심사 전환 등 자율 전환 방식으로 바꿨지만, 소비자 유인은 여전히 부족하다.
1~2세대 가입자는 전체 실손보험 가입자의 44%인 1582만명으로, 이들은 재가입 주기 없이 만기까지 기존 보장을 유지할 수 있다.
업계 관계자는 "받던 보장 줄고 환급도 줄어드는 실손보험이라면, 아무리 보험료가 싸도 소비자는 갈아탈 이유가 없다"며 "정부가 자랑하는 ‘저렴한 보험료’는 보장 축소의 반대급부일 뿐"이라고 말했다.
금융당국은 이번 개편이 과다 의료이용을 줄이고, 소비자의 선택권을 넓힌다고 주장한다. 하지만 전문가들은 “공제 구조를 이중삼중으로 쌓아 소비자가 보험금 계산을 이해조차 못하게 만들었다”고 비판한다. 어슈런스 염선무 대표는 “5세대는 공제액을 부풀려 돌려주는 보험금을 최소화하는 방식”이라며 “이게 과연 실손보험 본연의 기능을 충실히 수행하는 제도인지 의문”이라고 말했다.
보험료만 보고 덜컥 전환했다가는, 정작 병원비를 돌돌려받을 때 ‘이게 다야?’라는 실망이 따라올 수 있다.
소비자 입장에선 저렴한 보험료보다, 필요한 순간 얼마나 돌려받을 수 있느냐가 실손보험 선택의 핵심 기준이 돼야 한다는게 업계 중론이다.
정부가 "비급여 보장은 과도한 남용을 줄이기 위한 불가피한 조치"라고 설명하지만, 정작 소비자는 그 변화 내용을 이해하기조차 어렵다. 이번에 새로 도입된 산식 구조만 해도 기존 자기부담률 외에 건강보험 본인부담률, 기본 공제금 등 세 가지 방식 중 가장 높은 금액을 공제한다.
이를 종합적으로 따져야 실손보험금 수령액이 나오지만, 실제로 이를 제대로 계산할 수 있는 일반 소비자는 거의 없다.
결국 5세대 실손보험은 연간 의료비가 낮고, 병원 이용이 적으며, 임신·출산과 같은 특정 질환의 보장을 원할 경우에만 유리하다는 조건부 상품일 뿐이다.
의료 이용이 많거나 상급병원 방문이 잦은 사람에게는 5세대 전환이 오히려 손해가 될 가능성이 크다.
전문가들은 "정부가 실손보험 손해율을 줄이기 위해 소비자에게 구조적 손해를 떠넘긴 것"이라고 일갈한다.
앞으로 실손보험 가입자들은 보험료 수준만 볼 것이 아니라, 환급 구조·공제 기준·보장 범위 등 복잡하고 불리한 '숨겨진 조건들'을 꼼꼼히 따져야만 한다.
'보험료 반값' 실손 5세대, 혜택도 반토막…갈아타면 손해
올해 말 출시되는 '5세대 실손의료보험'이 낮은 보험료를 앞세워 기존 가입자 전환을 유도하고 있지만, 실제 환급 구조는 더욱 까다로워지고 보장 범위는 축소돼 소비자 실익이 오히려 줄어들
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