"백내장 수술, 6시간 이상 입원 안 했으면 입원치료 보험금 못 받아"

[대법] 보험약관에 '입원실 체류시간 요건' 없었어도 마찬가지

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백내장 수술을 받고 6시간 이상 병원에 입원해 치료를 받지 않았다면 입원치료에 해당하는 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판결이 또 나왔다. 2022년 6월 대법원이 현대해상화재보험이 양쪽 눈에 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자를 상대로 낸 입원의료비 부분에 대한 채무부존재 확인소송(2022다216749, 2022다216756)에서 같은 취지로 판결하며 보험사 손을 들어준 이후 유사 판결이 이어지고 있다.

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대법원 제3부(주심 오석준 대법관)는 1월 23일 양쪽 눈에 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 137명이 "입원치료를 받았으니 각 보험약관에서 정한 질병입원의료비를 지급하라"며 보험사 11곳을 상대로 낸 보험금 청구소송의 상고심(2024다305643)에서 이같이 판시, 원고들의 상고를 기각하고, 원고 패소 판결한 원심을 확정했다.

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1심과 항소심 재판부는 모두 원고들이 입원치료를 받았다는 사실을 인정하기 부족하다며 원고들의 청구를 기각했다.

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항소심 재판부는 1심 판결을 인용해 "입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 · 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서,

보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조)"고 전제하고, "원고들이 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 각 보험약관에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받았다는 사실을 인정하기 부족하다"고 밝혔다.

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이어 "입 · 퇴원시각을 전혀 알 수 없는 원고들 및 입 · 퇴원시각이 6시간에 현저히 미치지 못하는 원고들은 이 사건 수술 이후 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 볼 수 없음이 명백하고, 한편 입원시각이 6시간 이상으로 기재되어 있는 일부 원고들이 있기는 하나,

㉠위 원고들 중 일부의 입원시각은 첫 산동제 투입 시각보다도 상당히 이른 시각으로 기재되어 있는 점(백내장 수술에서의 산동제의 역할에 비추어 볼 때 진료기록부에 기재된 원고들의 입원시각은 각 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분하다), ㉡진료기록부상 '수술'의 시작 및 종료 시각이 정확히 기재되어 있지 않은 경우도 다수 존재하는 점,

㉢진료소견서에 입원이 필요하였다는 취지가 기재된 원고들도 있으나 '수술시 인공수정체 중심 이탈이 발생하여 입원하여 적절한 조치를 받지 않을 경우 눈의 초점이 맞지 않아 영구적인 시력장애의 가능성이 있어 인공수정체 중심을 맞추고 입원하여 절대 안정을 취하였으며 세극등 현미경 검사를 통해 인공수정체 중심을 확인하는 등 입원하여 적절한 처치와 경과 관찰을 하였음'이라는 일반적인 내용일 뿐 개별 원고들에 대한 구체적인 관찰과 처치내용이 기록되어 있지는 않은 점,

㉣일부 원고들의 퇴원요약지에도 병원별로 동일하거나 일반적인 내용으로 기재되어 있고, 각 입원 시간대별로 구체적인 처치나 관리를 하였다고 볼 수 없는 점, ㉤위 원고들에게 실제 수술 부작용이나 합병증이 발생하였거나 이를 치료하였다고 볼 자료도 없는 점 등의 사정을 모두 보태어 보면, 위와 같은 사실만으로 위 원고들이 수술을 받고 6시간 이상 병원 내에 입원하여 치료를 받았다고 인정하기는 어렵다"고 밝혔다.

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원고들은 항소심에서 "보험계약을 체결할 당시에는 각 보험약관상 '입원치료'의 정의에 입원실 체류시간 요건이 존재하지 않았다"며 "입원 여부를 판단함에 있어서 의료기관 체류시간은 고려되어서는 안 된다"고 주장했다. 항소심 재판부도 원고들이 피고들과 각 보험계약을 체결할 당시에는, 각 보험약관상 '입원'을 정의하는 데에 있어 명시적으로 '입원실 등에 6시간 이상 체류하여야 한다'는 규정이 없었다고 인정했다.

항소심 재판부는 그러나 "'입원이라 함은 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다'는 것인바, 이는 원고들의 보험계약의 체결 이전부터 대법원 판례 등에 의하여 확립되어 온 것으로서, 이 사건 각 보험약관상 '입원'의 의미를 해석할 때에도 유용하게 적용될 수 있다"고 지적하고,

"나아가 입원 기준 법리에서 말하는 입원 여부 판단과 '6시간' 사이의 관련성은, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 '낮병동 입원료'의 산정에 있어 그 기준을 '입원실에 최소 6시간 이상 체류한 경우'로 두었기 때문인 것으로 보이는바, 위와 같은 내용은 위 보험계약들의 체결 시점 보다도 상당히 이전인 2001. 7. 1. 시행된 보건복지부 고시 제2000-73호에도 규정되어 있고, 더구나 입원 기준 법리는 '입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 치료 내용 등을 종합하여 입원 여부를 판단하여야 한다'는 것으로서,

결국 위 법리도 입원실 체류시간을 입원 여부 판단의 유일한 기준으로 보고 있지는 않아, 따라서 이 사건 보험약관상 입원의 정의에 입원실 체류시간 요건이 없다는 사정만으로, 입원 기준 법리가 이 사건 각 보험약관 해석을 하는 데에 적용될 수 없다거나 또는 입원 여부를 판단함에 있어서 의료기관 체류시간을 고려하지 말아야 한다는 취지의 원고들 주장은 이유 없다"고 밝혔다.

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원고들은 "이 사건 수술이 객관적으로 '입원이 요구되는 수술'이거나, 적어도 원고들의 경우에는 수술 당시 입원이 필요했다"는 취지로도 주장했다.

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항소심 재판부는 그러나 "이 사건 수술과 동종의 백내장 수술을 다루는 병원들은 이 사건 수술과 같은 백내장 수술의 경우 '수술과정이 간단하고, 그 소요시간이 약 30분으로 길지 않다', '특별한 경우를 제외하고 입원할 필요는 없다'는 취지로 광고하고 있는데, 진료기록 등의 기재상 실제로 원고들이 받은 것으로 보이는 수술 소요시간이 약 30분에서 1시간 내외인 점 등을 종합하여 보았을 때, 피고들의 백내장 수술에 대한 광고내용이 이 사건 수술의 객관적인 양태와 다르다고 보이지는 않는다"며 받아들이지 않았다.

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대법원도 원고들의 상고를 심리불속행 기각했다.

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더신사 법무법인이 1심부터 원고들을, 피고들은 법무법인 소명, 법무법인 민주, 법무법인 공정, 법무법인 도원 등이 대리했다.

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