비염, 코막힘 등으로 비중격 또는 비밸브 재건술을 받은 후 실손보험금 청구 과정에서 보험사와 분쟁이 빈번하게 발생하고 있습니다.
특히 치료 목적임에도 불구하고 보험사에서 미용 목적을 의심하며 보험금 지급을 거부하거나 지연하는 사례가 많아 소비자들의 불만이 높아지고 있습니다.
최근 메리츠화재 사례를 중심으로 실손보험 청구와 관련된 핵심 쟁점, 분쟁 원인, 대응 방법을 정리합니다.
1. 실손보험, 비중격·비밸브 수술 분쟁의 배경
비중격 수술이나 비밸브 재건술은 비염, 축농증, 코막힘 등 치료 목적과 함께 외형 개선(미용) 효과가 있을 수 있습니다.
보험사는 실손보험금 지급 시 수술 목적이 ‘치료’인지 ‘미용’인지에 따라 지급 여부를 판단합니다.
- 치료 목적: 코막힘, 비염, 알레르기 등 의학적 필요에 따른 수술
- 미용 목적: 외모 개선이 주요 목적일 경우(코 높임, 모양 개선 등)
- 실손보험 약관상 미용 목적 수술은 보험금 지급 대상이 아니므로, 보험사는 치료 목적임을 객관적으로 입증해야만 보험금을 지급합니다.
2. 메리츠화재 A씨 사례 요약
부산 거주 A씨는 비중격이 휘어져 코막힘 증상이 심해져 수술을 받았습니다. 수술은 코 중앙의 벽(비중격) 교정과 코 통로를 넓혀주는 비밸브 재건술, 하비갑개점막하절제술 등이 포함됐습니다.
A씨는 치료 목적임을 주장하며 보험금을 청구했으나,
- 보험사가 위임한 손해사정사는 “보험사기로 의심된다”며 경찰 조사 동의 등 과도한 서류에 서명을 요구
- A씨가 서명을 거부하자 보험금 지급이 지연
- 이후 받은 서류는 이전과 달라졌고, 면책 동의 및 경찰 조사 동의 등 민감한 내용이 빠진 상태
- A씨는 금융감독원에 민원을 제기했으나 아직 답변을 받지 못함
이 사례는 치료 목적임에도 보험사가 미용 목적을 의심해 보험금 지급을 지연하고, 절차상 소비자에게 과도한 동의를 요구하는 문제점을 보여줍니다.
3. 보험금 지급 거절·지연의 주요 쟁점
1) 치료 목적 vs 미용 목적
- 보험사는 비밸브 재건술, 비중격 교정술 등이 미용 목적일 가능성을 의심
- 실제로 치료 목적임을 입증하는 진단서, CT/MRI 등 객관적 자료가 필요
- 병원 진단서에 ‘비중격 편위, 알레르기 비염, 기타 코 질환’ 등 치료 목적이 명확히 기재되어 있으면 보험금 지급 가능성이 높아짐.
2) 손해사정사의 과도한 서류 요구
- 보험금 지급을 위해 경찰 조사 동의, 면책 동의 등 필요 이상의 서류를 요구하는 경우가 있음
- 소비자는 서명 전 반드시 서류 내용을 꼼꼼히 확인해야 하며, 동의하지 않으면 서명을 거부할 권리가 있음
3) 보험사별 지급 기준 상이
- 일부 보험사는 CT/MRI 등에서 비밸브 협착 등 객관적 소견이 확인되어야만 지급
- 의료계는 CT/MRI만으로 협착 진단이 어렵다고 주장, 보험금 분쟁의 원인.
4. 실손보험 청구 시 소비자가 꼭 챙겨야 할 점
- 진단서, 수술확인서 등 객관적 자료 확보
수술 목적(치료 목적임을 명확히), 수술명, 진단명, 수술 전후 사진, CT/MRI 결과 등
- 치료 이력
수술 전 꾸준한 치료 이력(비염, 코막힘 등)이 있으면 유리
- 서류 내용 확인
보험사, 손해사정사가 요구하는 동의서·면책서 등은 반드시 내용을 확인 후 서명
- 필요시 금융감독원 민원 제기
보험금 지급이 부당하게 지연·거절될 경우 금융감독원에 민원 가능
5. 전문가 및 업계 의견
- 치료 목적임이 명확하다면, 병원이 성형외과이더라도 보험금 지급이 되어야 한다는 의견이 많음
- 보험사가 지급을 거부하는 것은 소비자 입장에서 충분히 억울한 일
- 보험사는 실손보험 사기 방지 차원에서 신중한 지급 기준을 적용하지만, 과도한 서류 요구나 지급 지연은 문제라는 지적
6. 결론 및 소비자 유의사항
비중격 수술, 비밸브 재건술 등 코막힘 치료를 위한 수술 후 실손보험금 청구 시에는 반드시 치료 목적임을 입증할 수 있는 객관적 자료를 준비해야 하며, 보험사의 과도한 서류 요구에는 신중히 대응해야 합니다.
- 치료 목적임이 명확하다면 지급 거절은 부당
- 서류 내용 꼼꼼히 확인 후 서명
- 분쟁 발생 시 금융감독원 민원 등 적극 대응
- 실손보험 청구 과정에서 불필요한 분쟁을 막기 위해서는 가입자 스스로 꼼꼼한 준비와 확인이 필수입니다.
