신경성형술 후 입원치료, 실손보험금 지급 분쟁…소비자 주의사항
최근 허리디스크 등 척추질환 환자들이 병원에서 ‘경막외 신경성형술’ 시술을 권유받고 입원치료를 받는 사례가 늘고 있습니다. 하지만 시술 후 입원비에 대해 실손보험(실비보험)에서 보험금 지급을 거부하는 사례도 함께 증가해 소비자들의 주의가 요구됩니다.
1. 신경성형술이란?
신경성형술은 척추 디스크 등으로 인한 통증 부위에 특수 카테터를 삽입해 약물을 주입, 염증을 가라앉히고 통증을 완화하는 시술입니다. 수술에 비해 시술 시간이 짧고 회복이 빠르며, 고령자나 전신마취 부담이 있는 환자에게도 비교적 안전하게 시행됩니다.
하지만 건강보험 비급여 항목이기 때문에 병원마다 시술비가 20만~380만 원까지 크게 차이나고, 진료비 상위 3대 비급여 항목에 속할 정도로 비용 부담이 큽니다.
2. 실손보험금 지급 분쟁이 늘어나는 이유
1) 입원 필요성 인정 기준 강화
보험사들은 신경성형술 후 입원치료가 실제로 ‘치료의 직접 목적’이 아닐 경우, 보험금 지급을 거부하고 있습니다.
- 실손보험 약관에 따르면, 입원은 “의사의 치료가 필요하다고 인정되고, 자택 등에서 치료가 곤란하며, 의료기관에 입실해 의사의 관리하에 치료에 전념”하는 경우에만 인정됩니다
- 단순 경과 관찰, 피로회복, 통원 불편 등은 입원 필요성으로 인정되지 않습니다.
2) 실제 사례
- 부산 김 모 씨: 허리 부상 후 신경성형술과 11일 입원, 250만 원 청구 → 보험사는 입원 필요성 인정 안 돼 지급 거부.
- 서울 이 모 씨: 요추골 추가판전위 진단, 신경성형술 후 하루 입원, 320만 원 청구 → 30만 원만 지급.
- 경기 황 모 씨: 허리디스크로 3일 입원, 106만 원 청구 → 보험사는 “입원 필요성 근거 부족”으로 지급 거부.
이처럼 환자들은 의사 권유로 입원을 했음에도 보험금이 제대로 지급되지 않아 억울함을 호소합니다.
3) 보험사 입장
보험사들은 “입원 필요성이 객관적으로 인정될 때만 보험금을 지급한다”는 입장입니다. 실제로 건강보험심사평가원 기준에도 “입원은 질환 특성 및 환자 상태를 고려해 임상적·의학적 필요성이 있을 때만 실시해야 하며, 단순 피로회복·통원불편 등은 인정되지 않는다”고 명시돼 있습니다
4) 의료계와 소비자 시각차
- 소비자: “의사 진단과 권유에 따라 입원했는데 보험사가 과잉진료로 판단해 보험금을 주지 않는다”며 불만.
- 보험사: “입원 필요성에 대한 객관적 근거가 없으면 지급 불가”라는 원칙.
3. 실손보험 청구 시 주의사항
- 약관 확인: 신경성형술은 비급여 항목이 많으므로, 실손보험 약관상 비급여 보장 여부와 자기부담금, 특약 가입 여부를 반드시 확인해야 합니다.
- 입원 필요성 입증: 진단서, 진료기록부, 입원확인서 등에서 ‘입원이 꼭 필요한 상태’임이 구체적으로 기재되어야 하며, 통증 조절 등 적극적 치료가 있었는지 기록이 남아야 합니다
- 보험사 사전 문의: 시술 전 보험사에 전화해 보장 범위와 필요 서류를 확인하는 것이 좋습니다
- 추가 심사 대응: 보험사가 의료자문이나 현장실사를 요구할 수 있으니, 요청 서류를 신속히 준비해야 합니다.
4. 제도 개선 방향과 전문가 조언
최근 금융당국도 실손보험 비급여 항목의 보장 기준을 강화해, 꼭 필요한 환자에게만 선별적으로 보험금이 지급되도록 제도 개편을 예고했습니다.
전문가들은 “수술이 불가해 시술만 가능한 상황 등 명확한 의학적 근거가 있을 때만 보험금 지급이 가능하다”며, “시술 후 입원이 치료의 직접 목적이 아니라면 보험금 지급이 거부될 수 있다”고 조언합니다.
5. 결론
신경성형술 후 입원치료는 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 영역입니다.
- 환자 입장: 치료비 부담을 덜기 위해 보험금 청구를 원하지만, 입원 필요성 입증이 관건입니다.
- 보험사 입장: 객관적 근거 없는 입원은 과잉진료로 보고 지급을 거부합니다.
소비자는 시술 전 약관 확인, 보험사와의 사전 상담, 입원 필요성에 대한 명확한 기록 확보가 필수입니다.
불필요한 분쟁을 막기 위해서는 병원, 보험사, 소비자 모두가 명확한 기준과 절차를 숙지하는 것이 중요합니다.
